精髓之音 · 第十四期《 CBF-AML病例探讨 》

本期通讯总结：广州中医药大学第一附属医院  刘增慧

讨论一

翁光样教授提问：

问题一：ASXL1的病人，从ELN分期是划到高危的。如果伴有ETO，你说它是低危，那ASXL1伴有ETO的病人，化疗的时候划到中危还是高危好呢？我也查询过一些文献，伴有ASXL1同时伴有ETO的病人，他的预后明显要差很多的，不知道南方医院有没有去总结这方面经验可以给我分享一下，这样我们也方便跟病人谈，这些病人很直接问我要不要移植。针对ASXL1这些病人，我是根据他整个治疗的反应，这个过程里ETO基因的下降程度和速度呢？还是说我就认为他有ASXL1伴有这种高危的，我就可以比较肯定地跟病人说你需要去做移植？这个是一个问题。

问题二：另外前面的老师也提到，包括他加用其他的TKI类的药物。我看到史教授的病例用了阿法替尼，阿法替尼我们之前在很多会议上也听过这个药，很多大咖也在说，但是我们中心确实没有用过阿法替尼。在这方面也想看史教授有没有经验，用了这个药的有效率有多高？或者说哪些病人更获益？当然现在主要用于t(8;16)突变这一类，t(8;16)应该是17号染色体，当然还有一些是因为在KIT突变，好像染色体异位突变的有8号10号17号。

问题三：维奈克拉，不知道对ETO这类病人疗效怎么样？因为我之前看上面23年报道的文献，它是用于NPM1也是CBF的一类病人，他是用于清除微小残留病灶。对于分子学复发的病人，它说用维奈克拉的方案效果很好，但是之前也有一些老师说ETO这一类病人用维奈克拉效果不好。

史鹏程教授解答：

针对第一个问题：目前我自己读的文献感觉来讲，目前相对大家接受度相对比较高的，KIT突变尤其是t(8;16)的突变，跟预后的关系，这个研究是比较多的。那么第二个来讲的话，就是微小残留病灶的水平，MRD动态的监测，那么跟白血病的复发、生存关系比较密切，那么当然剩下还有很多，像您刚才提的ASXL1、FLT3-ITD的突变，那么我认为目前来讲还是有争议的。有些研究来，就发现它不好，这跟治疗模式可能也有影响，因为国外的话对于核结因子白血病的治疗主要是通过化疗联合CD33单抗的，那么国内来讲的话，我们最近在探讨加索拉菲尼做临床研究。那么化疗加索拉菲尼，以这个病人来讲，刚开始前面三个疗程都不是在我们医院治疗的，是在外院治疗的。那么我们当时是没有加索拉菲尼，那么我们自己的病人加了索拉菲尼，从四个疗程的CMR来讲，其实可以达到80%以上的，那么从LFS来看的话呢，目前我们统计出的结果，加索拉菲尼组跟不加的组其实也是有明显的改善的。所以说治疗方式来讲的话，对这些病人的预后，包括他的危险分层，还是有很大的影响的。那么您讲ASXL1突变能不能在核结因子白血病里面的问题，我觉得从遗传学来看，应该还是不能把它分在高危组。那么对于这种病人来讲的话，我觉得主要的还是看MRD的动态变化，如果说像巩固两个疗程，下降不够三个log，那么我认为还是做异基因造血干细胞移植，如果他早期达到完全分子生物学缓解，那么他是不是一定要做异基因造血干细胞移植，我觉得还需要去探讨。

针对第二个问题：阿法替尼来讲的话，其实我们也用过一部分病例，但是阿法替尼它治疗过程中，其实他联合化疗来讲的话，我们使用过程中也是有点战战兢兢的，担心化疗之后血小板低。那么其实我们用过有两个病例效果比较好，是残留阳性的，治疗后M2-ETO低水平的残留，用了阿法替尼的确可以把它清零。有一个病人是吃了以后两个月实现转阴了，但是维持时间也不长，之后3、4个月还是出现分子学的复发，说单靠一个靶向药物还是不够的。

针对第三个问题：VA方案从Viale-A研究里面来讲的话，他其实是把核结因子白血病是除在外面的。那么从我们临床实践过程中，我们中心一般是对t(8;21) AML患者或者inv(16)的患者，我们一般是不用VA方案的，那我们从外院收进来的患者感觉很多用了VA方案是不缓解的，有部分病人是缓解的，但是缓解之后残留水平都是很高，基本在百分之四五十以上，甚至有百分之九十的，也就是说形态学没有看到白血病细胞，但是M2-ETO的水平还是很高的.那么整体来看的话，其实维奈克拉加阿扎胞苷对t(8;21)的患者效果还是不好，那么为什么不好呢？其实机制上也可能也跟MCL-1的表达相关，所以它肯定还是存在一些耐药的机制。从发病机制来看的话，包括表观遗传学等等，在里面有一定的影响，包括BCL-2表达的水平，那么t(8;21)AML在发病机制上来讲，除了M2-ETO之外，可能还有很多增值信号的通路的突变，像KIT，像FLT3，像RUSH这些增值信号通路来讲，除了凋亡之外的话，增值信号通路可能也没有受到抑制。那我们最近尝试用了几个病人，我们加了索拉菲尼，加了抑制增值信号的通路，那么跟维奈克拉是有协同作用的，的确研究也发现他有协同作用，我们现在用了几个病人，对于低水平的残留阳性，我们用维奈克拉加上索拉菲尼，有可能能把残留清除掉。当然这只是我观察到的个别现象，是我个人的理解。

讨论二

王华锋教授提问：

问题一：虽然你们也是有动员供者的干细胞，为了预防后面做移植，但是从本身来讲的话，病人会不会去维持治疗？

问题二：我也不清楚他复发以后的生物学状态，不知道有没有更多的信息？

赵卫华教授解答：其实病人移植后随访，一直在我们移植组医生的手里。我们也很认真讨论下病人，因为病人来到我们科以后的化疗过程中，血象波动非常大。凡是上任何一种药物，他血象3-5天的就垮掉，因此对病人移植以后到现在的话，血象也没有恢复，只是说还不用输血。但是我们都很担心万一再上个阿扎胞苷或者维奈克拉或者阿法替尼，血象又垮掉，因此我们现在只是非常小心地在血象还不错的情况下，最安全地预防复发，可能还是抢先地输注供者干细胞，有可能我们会隔一段时间还会再让他再来输一次，但是什么时候上些靶向药物，我还是想在这里想跟各位提问一下，这个病人看看怎么办，因为我们现在根本给病人再上治疗，就担心血小板掉下来，移植后病人太脆弱了。现在应该是到了移植后三个月的时候，但是我们之前只是先输注了干细胞，现在我也跟移植组医生说了，他们说要让病人再缓缓，先不用再上治疗，目前情况挺好的。如果你我们都可以监测一下，输了干细胞以后再监测下。走一步看一步，也指的是样子，再的话那，再进一步做。我觉得在里的话呢，我非常同意王主任的意见，我们做的还是不够深，我刚才看的史教授病例非常好。那么，我也回去再把病例好好地把资料再整理，因为病人因为不在我们医院，也好几年前了，我们还要认真的去探讨一下，就像刚才史教授的病例，那么在处诊的时候怎么样，在复发难治的时候又会有什么样的克隆演变等等，把这种情况做对比一下，我觉得对我们总结这一类病人的经验会更好，再者能感觉到这些患者，就像刚才史教授说的一样，因为我们在预后分组的时候，这个病人在ELN的指南里是个低危组，在我们里是中危组，可是这病人为什么这么难治？因此我们临床上总有些病人是非常棘手，就像靶向药物，达沙替尼，索拉菲尼，阿法替尼，在这几个药中，那该怎么选？像这个病人当时来到我们科的时候已经状态非常差了，我们感觉病人没有太多时间去试各种靶向药物了，因此我们考虑到还是先尝试阿法替尼，毕竟有适应症。

骆云雅教授提问：

问题一：我们病人在移植之后我们要注意些事情，要怎么样去提早地干预，早期发现它复发的苗头，我们怎么样去监测的？监测的指标和频率是什么样地？

问题二：这个病人，因为有这么多靶向药，我们为什么选择这个药？刚才你也已经提到了用这个药物，主要是因为病人情况比较糟糕，比较紧急，那么这个药物相对来说它效果会更好一点。

赵卫华教授解答：其实我们用阿法替尼的经验也不太多，我们也是这几年第一例病人用，我就感觉到，可能是这个病人特殊吧，它对血象的影响非常大，用了三天血象就垮了，到现在我们对这个药还是有心有余悸，所以到至今为止，没有给患者加上阿法提尼。我们还是选择了安全地给病人做处理，因为我们也很担心的患者万一血象一低，他肺部基本上也是勉强药物才控制，如果说万一血象又低感染就控不住了，因此，我们也是在考虑。一般来说，我们组在移植前高危组的患者，甚至这种强行移植的患者，肯定是移植后复发的高危因素。就基本上我们会做些提前干预，但是提前干预的话呢我觉得还是要根据患者的血常规，在基本稳定的情况下，有的患者一个月，有的患者两个月，有的患者三个月就开始干预，根据患者情况不同。像这个病人因为他刚好遇到过年，如果不是遇到过年的话，我们会更早地让患者回来做干细胞的输注。而且我们的干细胞输注基本上也会根据他之前的供者的采取干细胞的量，我们还会给患者可能起码做到两次以上的输注。第二，根据这些抗排斥药物等等的情况，我们还是会给患者加些靶向药物。当然啦，很多患者不仅仅限于患者，我们患者的患者有的患者是使用阿扎胞苷，有的患者是使用维奈克拉，有的患者是服用一些相应的靶向药物，比如说FLT3-ITD患者，我们会加索拉菲尼亚，吉瑞替尼等等，那么根据患者之前的药物的敏感性，和之前的用药史来共同来决定。但是，我觉得不论加哪一种药物，我觉得都要和移植移植医生很好地做探索，那基本上我们地患者随访都是在移植医生那里，要跟他们讨论患者何时加怎么加。因为大部分移植之后的患者，血象都非常脆弱，像这个患者也是，基本上在我们科住院移植之前。血小板没超过10，白细胞基本上经常都是个位数的，确实很棘手，因此我们也非常担心。但是移植后的患者的预防、复发等等的处理，目前其实指南也没有明确的定论。只是说患者的话可以使用，但是怎么使用还是根据各个病人的不同情况，由移植医生来做处理。

聂大年教授提问：一般我们以前认为AML-ETO的病人，往往跟形态学的M2b相对应。那么，CBF-β应该是跟MCEO相对应，但我们看到今天两个病例都是单核细胞白血病,，实际临床中这种对应你们观察到大概有百分多少？

赵卫华教授解答：其实在以前基因检测没那么多的情况下，我们都是按形态分。但是现在如果说是有基因检测那么明确的情况下，其实M2b诊断其实形态室也很久没有报给我们了，其实我们主要还是根据基因了，他们基本也不报M2b了。

讨论三

王华锋教授提问：您做了移植以后，发现它基因还有，再去用阿法替尼跟地西他滨，那么后面是因为经济的原因就单用地西他滨，还是你们有什么考量？因为就我个人而言，我觉得用阿法替尼去维持是不是会更好？

黄克智教授解答：这个确实也是经济的原因，因为一年下来，阿法替尼患者花了20万，另外一方面，我们也是看到c-kit基因的定量在往下走，那患者也是说愿意尝试停药，看看后面基因的结果怎么样。但确实，我们最近几次测基因定量都是持续的阴性，小于百分之0.001，到现在为止，患者就他把阿法替尼就停掉了，目前地西他滨在维持中。刚才王主任提到说形态学的问题，其实我们形态学的老师确实也是比较给力，那另外一方面呢，我们当时确实也是看到了流式的结果，形态学的老师也会更加关注肥大细胞，那确实两方面也是吻合的，包括后面的基因结果也是可以支持。

骆云雅教授提问：我们前面没有这方面的经验，我看到你后面监测，采用了三个层次的监测，包括流式，以及荧光定量的PCR以及数字PCR，那么这个c-kit的定量监测呢，对我们的早期的干预，它有到底有怎么样的指导价值？我们在早期认为它已经达到比较好的缓解，那什么样的程度我们需要更积极的干预？

黄克智教授解答：那确实很多问题我都没办法可以回答。但是呢，您刚才提到的早期的机制，就包括说他为什么一开始出现就是以两种恶性克隆的出现。确实，我们患者一发病已经看到了两个表型的状况。但是，他的AML克隆还是占优势，包括我们做出来的形态也好，流式也好，他都还是占百分之几十对百分之几，基本上接近十几比一的比例。对于患者之前有没有这种肥大细胞增多的表现呢？临床上看起来也没有，就包括说肥大细胞这样主观释放的症状等等一些浸润的表现，在这个患者身上我们是没有观察到的。那假设退一步讲，我很早知道病人要生病，也许在更早之前，比如说可以用他的一些标本来做一些比如单细胞的测序呀，看看不同的时间，这样克隆演变的过程，当然这也是马后炮的行为。那如果是说后面治疗过程中呢，如果是能够更加深入地深挖，如果我在治疗过程中不同的阶段留一些细胞起来做一些比如说单细胞测序，去分析他不同的克隆演变，可能对我们克隆的进展、基因突变的情况会有提示的作用，这是我个人小小的体会。

翁光样教授提问：

问题一：对于病人，刚才骆主任也提到，您监测的话，几个层面的监测，我觉得工作真的做得很好，我们之前没有监测过c-kit的，我不知道这个突变监测用PCR的方法，它是怎么样算出来？并且我看你们检测的深度还挺高的，敏感度还挺高的，可以精确到百分之0.01，甚至ETO都已经转阴了，c-kit还是阳性的。

问题二：我看你们很早就已经把克拉曲滨用作移植后的维持治疗，不知道克拉曲滨的话你们是用多大量去维持？将来我们也可以尝试，不知道这些病人，你们是用多大剂量去做维持治疗？

黄克智教授解答：我们患者是从移植后大概十个月左右，23年的3月份开始就用地西他滨，我们用的剂量其实也是比较小，是用到15mg每平米，每个疗程用3天，那到现在总共是做了八个疗程，其实剂量也是比较小的。您然后刚才提到说，c-kit要归数字PCR的检测，那其实具体的方法我不知道，我们是送到了上海迪硕贝肯检测的结果，那他们的定义是小于0.001%就算阴性，也就是说在0.001%以上他们都会报结果，我们确实也是看到有时候0.03%的结果，确实是一个非常敏感的方法学。甚至说对比我们ETO qPCR的检测的灵敏度，数字PCR的监测还是要更高一些。

互动问答

问题1：ETO阳性的AML伴有ASXL1（+），还有三联体染色体改变的这类病人的预后如何、治疗如何选择呢？

史鹏程教授解答：刚刚翁教授也问过，我想ASXL1的突变阳性的，还是看MRD的动力学吧。另外三联体染色体改变的话，其实我们有两个病人我看到三连染色体改变的都复发了，那么它的预后意义包括它的治疗，我觉得还需要临床数据累积去参考。

问题2：AML-M2a，男，48岁，发病时同时AML1-ETO+、P53+，目前HAA3个疗程，IA2个疗程，之后MRD上升0.07%，之后给与中剂量阿糖胞苷2个疗程，MRD转阴，患者拒绝移植，要求继续化疗，指导下一步治疗

史鹏程教授解答：病人已经治疗了6个疗程了，然后MRD阴性，我觉得可以继续监测吧，监测之后根据MRD水平再来决定后续的治疗，P53的话在这里不一定是有预后意义的突变。

张钰教授补充解答：我理解提问的老师应该指的是分子MRD，0.07%，如果不是分子MRD，那你要先看看分子MRD是什么情况。

问题3：CBF由阴转阳（低拷贝），与持续性低拷贝的区别。最近有个患者第三次巩固后，CBF由阴性转为0.08% 。流式MRD阴性

史鹏程教授解答：我觉得低拷贝的水平，要看他水平有多少吧。如果是在我们讲在0.1以下的低水平的话，有一部分病人它也是不会复发的。我们也可以采用地西他滨这种去甲基化药物的抢先治疗吧，或者我们最近尝试的维奈克拉加索拉非尼的治疗。如果是由阴转阳怎么办？三次巩固之后，CBF由阴性转为0.08%，那么这个融合基因的拷贝数其实也是在很低的水平，如果我们来讲的话，这种低水平我们会采用地西他滨联合CAG联合索拉菲尼的治疗，有可能转阴的。

张钰教授补充解答：CBF你看一下内参，特别是在低水平的时候的内参，如果说你内参还是可以的话，那你结果是比较可靠的。那如果0.08的数值呢我觉得可以先监测，不一定非要干预，当然干预是可以的，你可以在2-4周之内复查，如果说它有指数的上升，那么再进行干预。但是你已经第三次巩固了，所以说你看你前两次，你是第一次就转阴了呢？还是说是两次才转阴才有一次阴性？如果只有一次阴性，那你很快又变阳了，那你提示前面那次阴性不是很靠谱，还要看动力学。

总结环节

张钰教授总结：我们今天讨论的是核结合因子白血病，那么因为核结合因子白血病，所有的问题不可能在一次的分享当中去讨论的。那么这类疾病的，大家都提出来了，说他的异质性，那么究竟遗传学的危险分层应该是怎么去区分？因为其实核结合因子白血病，我们史教授，主要是我们科的核结合因子白血病的对列，是我们史鹏程教授来进行总结、随访和研究，包括我们的临床研究都是史教授来负责的，所以说，其实是我们有非常多的数据在里面。那么大部分核结合因子白血病应该说70%以上的都伴有增值相关的突变，包括了KIT、FLT3、RUSH这类突变，那么还有一部分伴有剪切的，那么还有甲基化的突变，包括像ASXL1、IDH等等这些甲基化的突变，那么还有一类的话呢是染色质调节，主要是这三类，也是核结合因子白血病，我们说“细胞不死”的重要原因，我们说”一花一世界“，通过核结合因子白血病也能看出其实它也代表急性髓系白血病。那么这类疾病在国际上现在仍然认为他是遗传学预后良好组。那么他们为什么会这样呢？在欧美国家他们采用的治疗策略，绝大部分采用的是核苷类似物加上大剂量阿糖胞苷，再联合GO或者ida，那么比较有代表性的MD anderson他们做的FLAG-GO。欧洲的话他们IAE跟大剂量阿糖胞苷的策略。那一般来说这类病人的是不做移植的，MD Anderson他们的FLAG-GO一般来说五年生存是有80-85%，如果没记错的话。那么在国内的话，我们就有不一样的策略，我们国内是把t(8;16)突变的放在中危组，那么这跟我们的治疗方式有非常大的关联，因为我们对于这类病人来说呢，标准的7+3诱导，缓解之后用中大剂量阿糖胞苷巩固，那么根据微小残留病灶下降的程度来去选择异基因造血干细胞移植，这是我们的主要的治疗策略，那么t(8;16)为什么放中危组呢？因为我们现在这种治疗策略其实是很难克服t(8;16)的，那恰恰我们今天讨论的三个病例的都是t(8;16)的，那么两个t(8;21)，一个16号内倒转，那么都合并了t(8;16)位，那么t(8;16)的刚才我们看了一下自己的数据，那么我们的数据跟国际上的队列的数据的基本上是一致的，那么t(8;16)发生率在15%左右，我不知道我说的对不对，不对的话我们等一下讨论的各位老师再做补充，t(8;21)的会更多一些，16号内倒转的比例略微要少一些，那么这类比例究竟它要不要去做异基因造血干细胞移植？应该联合什么样的靶向药物？那么在什么时间节点上去做移植？以及微小残留病灶应该怎么样进行监测？那其实这些问题都是我们悬而未解的问题。那么我们今天讨论的三个病例呢，都非常非常有代表性，特别是前两个病例，包括第三个比例，那么在诱导和强化巩固的时候呢，前期是都没有联合TKI的，我们就看到实际这些病人的残留清除是非常非常不理想。那么这三个病人的都是选择了在复发的时候选择异基因造血干细胞移植，那实际上是我们很重要的决策。是不是说在CR1就去做？刚才其实翁教授也提出来这个问题，其实早年我们做的数据呢？我们看到有KIT的突变跟没KIT突变的病人，那么异基因造血干细胞移植对KIT突变的病人是获益的。但是现在呢，我们随着我们联合索拉非尼的队列研究的数据慢慢出来了，那刚才史教授分享给我的我们现在最新的统计数据，那么我们用联合t(8;16)v这一组的，就是t(8;21)跟t(8;16)v共突变的这一组，它联合索拉菲尼这一组的MRD转阴率能接近70%，那么对照组是一例都没有转阴。实际上从这个角度讲的话呢，分子转阴，四个疗程以后分子转阴的比例，从数据中看到其实联合TKI对这类病人我认为是非常非常关键，特别是在早期，也说我们在诱导跟巩固强化的时候，那么就应该把TKI加上去，当然这个结果最终是不是能够带来总生存的获益？是不是这些病人的就不需要做异基因造血干细胞移植？这还需要我们更多地探索。特别是我们今天的我们三个病例分享，分享到联合TKI的，我们看到有联合达沙替尼的，那么也有联合阿法替尼，特别是第三个病例，我们聂主任团队提供的病例，那么它还有很特殊的地方就是有合并肥大细胞增多的情况，那么我们看到他在移植后采用了阿法替尼的维持治疗，这种策略让病人达到非常好的分子阴性，那么这里面大家也谈到了KIT的监测的问题。那么其实像KIT、RUSH，FLT3-ITD这类增值突变，做微小残疾病的检测有比较大的问题，就是说它的阴性预测值是非常低的。原因就是我们检测的时候实际上很难检测到很深，那么如果用数字PCR去查的话呢，那我们做的FLT3，我们没有做KIT的，我们KIT的也做一些，但FLT3我们是做的数字PCR，我们就会看到，那么这种常规的PCR检测，FLT3转阴了，但实际上用数字PCR去测的话它还有比较低水平的阳性，那么我们认为它阳性的预测价值非常高的，如果它有阳性，那它一定是需要进行干预的。我们是这么理解，这个观点不知道大家同不同意，所以说其实对于KIT的后续监测，我觉得还是非常非常有意义的。我想今天的话呢，大家都从核结合因子伴有KIT的t(8;16)突变的3个病例，其实三个病例呢，我也是昨天我才知道是三个病例都是伴有KIT的t(8;16)，之前其实并不知道那么不约而同地就凑在一起了，我想大家应该是有共通的地方，就是大家关注点就在上面。我想将来我们能不能选择一种比较好的靶向联合，低毒高效的靶向联合。那么能够在比较早期的达到MRD阴性而不需要去进行异基因造血干细胞移植，或者说我们这类病人的不做移植是仍然不行，将来还是非常高的复发率，这些数据呢，我觉得还需要比较多对列研究的探索。那么最后，我就补充了关于维奈克拉的问题，那么其实对t(8;16)的这种病人，维奈克拉联合治疗的疗效是不太好的。华峰他们分享的是DAV，7+3＋v的方案，百分之百的缓解率，我不知道那里面t(8;16)的比例是多少？他们诱导之后分子转阴的情况是怎么样？我其实也很想知道，维奈克拉跟强化疗的联合，对于这类病人是不是能够克服它？我们说t(8;16)对化疗不是特别敏感的这种情况，那么高三尖杉碱酯的话我们用的是比较少。所以说维达克拉加阿扎的话，对KIT、t(8;16)几乎是没有反应的。那么我们国内也有很多学者去探索的，维奈克拉联合米哚托林，或者维奈克拉联合其他TKI去治疗t(8;16)，看到有一部分的反应，有协同作用。刚才史教授也谈到了，维奈克拉跟TKI去联合的这种组合。但是我们看赵玉华教授分享的病例，他们在肿瘤负荷很高的时候，看起来是不太好，那这种组合有没有可能作为刚刚大家提到的低水平残留的维持治疗，用作残留的清除，我觉得这也是非常值得探索的点。